来源：金融时报
记者：王笑
7月1日，国家医保局召开新闻发布会指出，经国务院同意，国家医保局、国家卫生健康委联合制定并发布《支持创新药高质量发展的若干措施》（以下简称《若干措施》），其中提出，支持创新药进入基本医保药品目录和商业健康保险创新药品目录。一方面，健全基本医保药品目录动态调整机制。在坚持“保基本”的基础上，按程序将符合条件的创新药纳入医保目录；另一方面，增设商业健康保险创新药品目录，重点纳入创新程度高、临床价值大、患者获益显著且超出基本医保保障范围的创新药，推荐商业健康保险和医疗互助等多层次医疗保障体系参考使用。
据介绍，我国医保目录动态调整机制已实现“每年一调”，准入周期从最长8年缩短至1年左右，约80%的创新药能在上市两年内纳入医保。数据显示，2024年，38个全球新创新药进入医保目录，谈判成功率高出平均水平16个百分点。针对创新药续约，医保局优化规则控制降价幅度，2024年简易续约药品平均降幅仅1.2%，近80%药品实现原价续约。
同时，随着当前医药技术的发展和医疗服务水平的提升，存在一小部分临床效果显著、创新程度较高的药品，因为超出了基本医保的保障能力，暂时无法纳入基本医保的保障范围。为解决人民群众创新药用药难题，《若干措施》明确“增设商业健康保险创新药品目录”。
国家医保局医药管理司司长黄心宇在发布会上表示，商业健康保险创新药目录由国家医保局组织制定，计划实现与医保目录同时申报、同步调整。企业可自主申报纳入医保药品目录、商业健康保险创新药目录，或者同时申报两者。
“商业健康保险创新药目录是统筹基本医保和商业健康保险发展、健全多层次用药保障体系、更好满足人民群众多元化的用药需求迈出的第一步。”据黄心宇介绍，商业健康保险创新药目录与医保目录调整的关键区别在于前者将充分尊重商业保险公司的市场主体地位。在方案制定、专家评审、价格协商等环节，保险行业专家将深度参与，其对药品准入及价格协商拥有重要决策。
另外，《若干措施》还强调，统筹做好商业健康保险创新药目录与医保目录的衔接。医保部门对符合条件的商业健康保险给予数据共享、结算清分等方面的合作支持。
对此，黄心宇表示，医保和商保将在四方面做好协同，共同支撑创新药的发展。
一是保障范围的协同，探索支持商业健康保险与基本医保来进行错位的发展，以建立商保创新药目录为切入点，进一步明确基本医疗保险的保障边界，为商业健康保险的发展留有充分的空间，支持商业健康保险在保障能力上与基本医保进一步进行衔接和协同，形成保障合力。
二是数据的协同，在确保数据安全和保护隐私的基础上，探索推进医保数据去赋能商保，加快推进医保数据在商业健康保险领域的应用，支持商保快速核保理赔，支持开发更多商业健康保险的产品。实现从保健康人到向保人健康的方向转变。
三是结算协同，探索推动基本医保和商保的同步结算，通过共享数据实现购买相应商保的患者，在医疗机构端能够实现同步结算。让信息多跑路，患者少跑腿。
四是监管协同，充分共享医疗保障的智能监管平台和监管能力，逐步实现医保商保协同监管，保障商业健康保险资金的合理使用，确保商保的平稳运行。
黄心宇还表示，对于商保创新药目录药品，将给予三除外的支持：即不纳入基本医保的自费率指标，不纳入集采中选可替代药品的检测，保障范围内的创新药应用病例可以不纳入按病种付费的范围。为商保扩大保障范围，优化服务提供支撑。
